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Aide à la 1ere installation des professionnels de santé libéraux

Votre demande concerne

Au choix, une seule aide possible.

Aide forfaitaire de 8 000€ (obligatoire)

Oui

Non

Aide à l'investissement (obligatoire)

Oui

Non

Votre identité

Nom (obligatoire)

Prénoms (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Lieu de naissance (obligatoire)

Nationalité

Situation de famille (obligatoire)

Adresse (obligatoire)

Lieu-dit

Code postal (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Courriel (obligatoire)

Profession

Formations et diplômes

Diplômes obtenus et dates d'obtention (obligatoire)

Dates et lieux d'obtention (obligatoire)

Ordre duquel relève votre profession (obligatoire)

Numéro d'inscription à l'ordre et date (obligatoire)

Numéro de SIRET (obligatoire)

Vos expériences professionnelles

Votre projet de primo installation

Descriptif

Date prévisionnelle d'installation

Forme juridique prévue

Adresse du lieu d'exercice

Code Postal et commune du lieu d'exercice

Financement de votre projet

A compléter uniquement pour les demandes d’aide à l’investissement

Types d'investissements (préciser le nom des entreprises et les montants)

Montant total des investissements TTC

Pièces à joindre

Photocopie de la pièce d'identité (obligatoire)Fichiers autorisés (jpg, gif, png, bmp, rtf, doc, docx, xls, xlsx, pdf)
Poids total max. : 5Mo au total

Curriculum Vitae (obligatoire)Fichiers autorisés (jpg, gif, png, bmp, rtf, doc, docx, xls, xlsx, pdf)
Poids total max. : 5Mo au total

Copie du diplôme (obligatoire)Fichiers autorisés (jpg, gif, png, bmp, rtf, doc, docx, xls, xlsx, pdf)
Poids total max. : 5Mo au total

RIB (obligatoire)Fichiers autorisés (jpg, gif, png, bmp, rtf, doc, docx, xls, xlsx, pdf)
Poids total max. : 5Mo au total

Attestation d'inscription à l'ordre

Les devis des investissements à réaliser (acquisition de matériel, travaux,...) Fichiers autorisés (jpg, gif, png, bmp, rtf, doc, docx, xls, xlsx, pdf)
Poids total max. : 5Mo au total

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