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Aide à la 1ere installation des professionnels de santé libéraux

Votre demande concerne

Au choix, une seule aide possible.

Aide forfaitaire de 5 000€ (obligatoire)

Oui

Non

Prêt d'honneur à taux 0 (obligatoire)

Oui

Non

Votre identité

Nom (obligatoire)

Prénoms (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Lieu de naissance (obligatoire)

Nationalité

Situation de famille (obligatoire)

Adresse (obligatoire)

Lieu-dit

Code postal (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Courriel (obligatoire)

Profession

Formations et diplômes

Diplômes obtenus et dates d'obtention (obligatoire)

Dates et lieux d'obtention (obligatoire)

Ordre duquel relève votre profession (obligatoire)

Numéro d'inscription à l'ordre et date (obligatoire)

Numéro de SIRET (obligatoire)

Vos expériences professionnelles

Votre projet de primo installation

Descriptif

Date prévisionnelle d'installation

Forme juridique prévue

Adresse du lieu d'exercice

Code Postal et commune du lieu d'exercice

Financement de votre projet

A compléter uniquement pour les demandes d’aide à l’investissement

Types d'investissements (préciser le nom des entreprises et les montants)

Montant total des investissements TTC

Pièces à joindre

Justificatif d'identité à usage unique (à générer sur https://france-identite.gouv.fr)

Curriculum Vitae (obligatoire)Fichiers autorisés (jpg, gif, png, bmp, rtf, doc, docx, xls, xlsx, pdf)
Poids total max. : 5Mo au total

Copie du diplôme (obligatoire)Fichiers autorisés (jpg, gif, png, bmp, rtf, doc, docx, xls, xlsx, pdf)
Poids total max. : 5Mo au total

RIB personnel (obligatoire)Fichiers autorisés (jpg, gif, png, bmp, rtf, doc, docx, xls, xlsx, pdf)
Poids total max. : 5Mo au total

Attestation d'inscription à l'ordre (ou à la CPAM)

Prévisionnel établi par un cabinet d'expertise comptable si vous en avez un (uniquement pour le prêt d'honneur) Fichiers autorisés (jpg, gif, png, bmp, rtf, doc, docx, xls, xlsx, pdf)
Poids total max. : 5Mo au total

Attestation d'installation datée (obligatoire)

Les informations vous concernant sont collectées par le Département de la Vienne, responsable de traitement, dans le cadre de l'aide aux étudiants et aux professionnels libéraux de santé. Ce traitement de données personnelles est nécessaire à la mission d'intérêt public du Département de la Vienne ainsi qu'à votre consentement. En savoir plus

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